Kodėl gavau „Medicare“paneigimo laišką?
„Medicare“dėl įvairių priežasčių gali išduoti neigiančius laiškus. Šių priežasčių pavyzdys:
- Gavote paslaugų, kurių jūsų planas nelaiko mediciniškai būtinomis.
- Jūs turite „Medicare Advantage“(C dalis) planą ir išvykote iš paslaugų teikėjo tinklo, kad gautumėte priežiūros paslaugas.
- Jūsų receptinių vaistų plano aprašyme nėra vaisto, kurį paskyrė jūsų gydytojas.
- Pasiekėte savo dienų, kurias galite prižiūrėti kvalifikuotos slaugos įstaigoje, skaičių.
Kai gaunate „Medicare“atmetimo laišką, paprastai jame yra konkrečios informacijos, kaip apskųsti sprendimą. Vėliau pateiksime išsamią apeliacijų proceso dalį šiame straipsnyje.
Neigiamų raidžių rūšys
„Medicare“gali atsiųsti jums keletą skirtingų rūšių paneigimo laiškų. Čia aptarsime keletą įprastų laiškų, kuriuos galite gauti.
Bendras pranešimas ar pranešimas apie medicinos draudimo netaikymą
Jei „Medicare“nustos padengti sveikatos priežiūros paslaugas, kurias gausite iš ambulatorinės reabilitacijos įstaigos, namų sveikatos agentūros ar kvalifikuotos slaugos įstaigos, gausite pranešimą apie sveikatos draudimą. Kartais „Medicare“gali pranešti medicinos paslaugų teikėjui, kuris po to su jumis susisiekia. Jums turi būti pranešta bent prieš 2 kalendorines dienas iki paslaugų pabaigos.
Išankstinis naudos gavėjo pranešimas apie kvalifikuotos slaugos įstaigą
Šis laiškas jums praneš apie artėjančią paslaugą ar prekę kvalifikuotos slaugos įstaigoje, kurios „Medicare“neapims. Šiuo atveju „Medicare“manė, kad paslauga nėra mediciniškai pagrįsta ir būtina. Ši paslauga taip pat gali būti laikoma suėmimu (nesusijusi su medicina), kuri neapima.
Šį pranešimą taip pat galite gauti, jei arti susitikimo ar viršijate leidžiamas dienas pagal „Medicare A“dalį.
Išankstinis naudos gavėjo pranešimas apie mokestį už paslaugą
Šis pranešimas pateikiamas, kai „Medicare“atsisako teikti paslaugas pagal B dalį. Galimų atsisakytų paslaugų ir daiktų pavyzdžiai apima kai kurias terapijos rūšis, medicinos reikmenis ir laboratorinius tyrimus, kurie nėra laikomi mediciniškai būtinais.
Pranešimas apie atsisakymą suteikti medicininę apsaugą (Integruotas pranešimas apie neigimą)
Šis pranešimas skirtas „Medicare Advantage“ir „Medicaid“naudos gavėjams, todėl jis vadinamas integruotu pranešimo apie neigimą pranešimu. Tai gali visiškai arba iš dalies atmesti aprėptį arba pranešti, kad „Medicare“nutraukia ar sumažina anksčiau leistą gydymo kursą.
Kaip paduoti apeliaciją?
Jei manote, kad „Medicare“padarė klaidą neigdamas aprėptį, turite teisę apskųsti sprendimą. Pavyzdžiai, kada galbūt norėsite pateikti apeliaciją, yra atmesta pretenzija dėl paslaugos, receptinio vaisto, testo ar procedūros, kuri, jūsų manymu, yra mediciniškai būtina.
Tai, kaip paduodate apeliaciją, dažnai priklauso nuo to, kuriai „Medicare“daliai ieškinys patenka. Čia yra trumpas vadovas apie tai, kada ir kaip pateikti ieškinį:
| Medicare dalis | Laikas | Apeliacijos forma | Kitas žingsnis, jei pirmasis apeliacija bus atmestas |
|---|---|---|---|
| A (ligoninės draudimas) | 120 dienų nuo pirminio pranešimo | „Medicare“iš naujo nustatyta forma arba paskambinkite 800-MEDICARE | pereikite prie 2 lygio peržiūros |
| B (sveikatos draudimas) | 120 dienų nuo pirminio pranešimo | „Medicare“iš naujo nustatyta forma arba paskambinkite 800-MEDICARE | pereikite prie 2 lygio peržiūros |
| C (privalumų planai) | 60 dienų nuo pirminio pranešimo | jūsų „Medicare Advantage“planas turi pranešti jums apie apeliacijų procesą; taip pat galite kreiptis dėl pagreitintos peržiūros, jei jums reikia atsakymo greičiau nei per 30–60 dienų | perduoti 2 lygio apeliacijas; 3 ir aukštesnio lygio apeliacijos nagrinėjamos per Medicare Hearings and Apeals Office |
| D (receptinių vaistų draudimas) | 60 dienų nuo pradinio aprėpties nustatymo | galite paprašyti specialios išimties iš savo narkotikų plano arba pareikalauti iš naujo apibrėžti savo planą (apeliacijos 1 lygis) | paprašyti nepriklausomo peržiūros subjekto dar kartą apsvarstyti |
Jei turite „Medicare“C dalį ir esate nepatenkinti tuo, kaip jūsų planas elgėsi su jumis apeliacijų proceso metu, galite pateikti skundą (skundą) savo valstybinei sveikatos draudimo pagalbos programai.
Atidžiai perskaitykite savo plano apeliacijų procesą. Jūsų atsisakymo laiške paprastai bus informacijos ar net formos, kurią galite naudoti pateikdami apeliaciją. Užpildykite formą, nurodydami savo telefono numerį, ir pasirašykite savo vardą.
Kreipkitės į savo sveikatos priežiūros paslaugų teikėją. Jūsų paslaugų teikėjas gali pateikti paaiškinimą, kodėl ta procedūra, testas, prekė, gydymas ar vaistas yra mediciniškai būtinas. Medicinos įrangos tiekėjas gali prireikus išsiųsti panašų laišką.
Ką dar galiu padaryti?
Gavę „Medicare“atmetimo laišką ir nusprendę jį apskųsti, jūsų apeliacija paprastai bus atlikta penkiais etapais. Jie apima:
- 1 lygis: perkvalifikavimas (apeliacija) iš jūsų plano
- 2 lygis: nepriklausomo peržiūros subjekto peržiūra
- 3 lygis: Medikų posėdžių ir apeliacijų tarnybos peržiūra
- 4 lygis: „Medicare“apeliacijų tarybos peržiūra
- 5 lygis: federalinio apygardos teismo vykdoma teisminė peržiūra (paprastai tai turi būti ieškinys, viršijantis minimalią dolerio sumą, kuri 2020 m. Yra 1 670 USD)
Labai svarbu atidžiai perskaityti ir suprasti savo atsisakymo laišką, kad apeliacijų procese būtų išvengta tolesnių atsisakymų. Taip pat galite imtis kitų veiksmų, kurie padės tai padaryti:
- Perskaitykite savo plano taisykles, kad įsitikintumėte, ar tinkamai jų laikotės.
- Norėdami pagrįsti savo ieškinį, surinkite tiek paslaugų teikėjų ar kito pagrindinio medicinos personalo, kiek galite.
- Kiekvieną formą užpildykite kuo atidžiau ir tiksliau. Jei reikia, paprašykite kito asmens, kuris padėtų jums patenkinti jūsų ieškinį.
Ateityje galite išvengti atsisakymo suteikti draudimą, paprašę išankstinio leidimo iš savo draudimo bendrovės ar „Medicare“.
Paėmimas
- Jei nesilaikysite plano taisyklių arba jei jūsų išmokos baigėsi, galite gauti „Medicare“atsisakymo laišką.
- Atmetimo laiške paprastai bus informacija apie tai, kaip apskųsti sprendimą.
- Apeliacinis sprendimas kuo greičiau ir pateikiant kuo daugiau patvirtinamosios informacijos gali padėti panaikinti sprendimą.
