„Medicare“taisyklių ir išlaidų supratimas gali padėti susiplanuoti sveikatos priežiūros poreikius. Tačiau norint iš tikrųjų suprasti „Medicare“, pirmiausia reikia susipažinti su kai kuriais svarbiais, tačiau dažnai painiojančiais terminais.
Net jei anksčiau esate dirbę su draudimu, „Medicare“turi savo kalbą ir naudoja specialius žodžius ir frazes, kurie taikomi tik jos planams ir aprėpčiai. Žinojimas, ką šie terminai reiškia ir kaip jie taikomi „Medicare“, gali padėti išsirinkti informaciją, naršyti procesą ir pasirinkti geriausią sveikatos priežiūros paslaugą.
Čia yra labiausiai paplitę terminai, kuriuos galite pamatyti tyrinėdami „Medicare“parinktis:
Amiotrofinė šoninė sklerozė (ALS)
ALS yra būklė, dėl kurios pablogėja raumenys ir galiausiai baigiasi mirtimi. Tai taip pat vadinama Lou Gehrig liga, pavadinta pagrindinio lygos beisbolo žaidėjo Lou Gehrig, kuris mirė nuo ALS 1941 m., Vardu.
Jei turite ALS, galite gauti „Medicare“, net jei jums nėra 65 metų. Jūs esate tinkamas iškart - be 2 metų laukimo laikotarpio, kurio paprastai reikia norint gauti „Medicare“tinkamumą, kai esate jaunesnis nei 65 metų ir turite lėtinę negalią.
Katastrofiška aprėptis
Pradėsite vadinti katastrofiška apimtimi, kai pasieksite maksimalią išlaidų, kurias per metus išleidžiate savo kišenėje, receptus.
2020 m. Katastrofiška aprėptis prasideda nuo 6 350 USD. Kai pasieksite šią sumą, sumokėsite tik nedidelę kopiją ar draudimą už likusius išmokų metus.
Medicinos paslaugų ir medicinos paslaugų centrai (CMS)
CMS yra federalinė agentūra, kuri prižiūri „Medicare“ir „Medicaid“, taip pat paslaugas, kurios sudaro sutartis su jais. CMS paskelbti nuostatai užtikrina, kad visos įstaigos, priimančios „Medicare“ir „Medicaid“už mokėjimą, atitiktų tam tikrus standartus.
Reikalauti
Ieškinys yra mokėjimo prašymas, išsiųstas į tokį draudimo planą kaip „Medicare“. Tuomet arba „Medicare“, arba draudimo bendrovė, teikianti draudimą, išnagrinės ieškinį ir sumokės paslaugų teikėjui (sveikatos priežiūros specialistui ar įstaigai). „Medicare“ar draudimo įmonė gali atmesti ieškinį, jei paslauga neapimama arba nebuvo įvykdytos reikalaujamos sąlygos.
Bendrasis draudimas
Paslaugos korespondencijos savikaina yra procentas nuo visų jūsų išlaidų. „Medicare“B dalis padengia 20 procentų „Medicare“patvirtintos labiausiai padengtų paslaugų sumos. Tai reiškia, kad „Medicare“sumokės 80 procentų išlaidų, o jūs sumokėsite likusius 20 procentų.
Copay
Bendras mokestis arba mokestis yra nustatyta suma, kurią mokate už tam tikrą paslaugą. Jūsų planas padengia likusias išlaidas. Pvz., Jūsų „Medicare Advantage“plane gali būti numatyta 25 USD kopija už kiekvieną gydytojo vizitą.
Aptarnavimo spraga
Aprėpties atotrūkis, dar vadinamas spurgos anga, reiškia laikotarpį, kai už receptinius vaistus galite mokėti daugiau. 2020 m., Kai jūs ir jūsų „Medicare“D dalies planas sumokėsite iš viso 4 020 USD už jūsų receptus, oficialiai esate aprėpties spragoje. Šis laikotarpis baigiasi, kai pasieksite 6 350 USD, reikalingų katastrofiškai padengti.
Anksčiau dėl šios kompensacijos spragos „Medicare“naudos gavėjai mokėdavo iš savo kišenės už visus receptinius vaistus. Tačiau dėl pastaruoju metu priimtų Įperkamos priežiūros įstatymo pakeitimų draudimo įstatymuose šią spragą lengviau valdyti.
Nuo 2020 m. Sausio 1 d., Užuot mokėję 100 procentų iš savo kišenės, sumokėsite 25 procentus išlaidų už padengtus generinius ir firminius vaistus, kol esate aprėpties spragoje.
Atskaitomas
Išskaita yra suma, kurią turite sumokėti iš savo kišenės už paslaugą, kol jūsų „Medicare“planas neapmokės jokių išlaidų. 2020 m. „Medicare B“dalis yra išskaičiuojama 198 USD.
Taigi už sveikatos priežiūros paslaugas sumokėsite pirmuosius 198 USD iš savo kišenės. Po to pradės mokėti jūsų „Medicare“planas.
Spurgos skylė
Spurgos skylė yra dar vienas terminas, naudojamas apibūdinti padengimo atotrūkį tarp D dalies išmokos limito ir maksimalios išmokos už metus.
Patvari medicinos įranga (DME)
DME apima medicininius reikmenis, kurių jums gali prireikti jūsų namuose, norint valdyti ligą. DME apima tokius dalykus kaip namų deguonies bakai ir reikmenys ar judėjimo pagalbinės priemonės, pavyzdžiui, vaikštynės. Jūsų „Medicare“B dalies planas apima DME, kurį jums užsakė „Medicare“patvirtintas gydytojas.
Inkstų liga galutinėje stadijoje (ESRD)
ESRD yra paskutinė inkstų ligos stadija, dar vadinama inkstų liga. Žmonių, sergančių ESRD, inkstai nebefunkcionuoja. Jiems reikalingas dializės gydymas arba inksto persodinimas.
Jei turite ESRD, galite gauti „Medicare“be 2 metų laukimo laikotarpio, net jei esate jaunesnis nei 65 metų.
Papildoma pagalba
Papildoma pagalba yra „Medicare“programa, padedanti dalyviams padengti „Medicare“D dalies išlaidas. Papildomos pagalbos programos yra pagrįstos jūsų pajamomis ir gali padėti padengti draudimą ar priemokas.
Formuluotė
Preparatas yra sąrašas vaistų, kuriuos apima konkretus D dalies planas. Jei vartojate vaistus, kurių nėra jūsų plano aprašyme, turėsite sumokėti iš savo kišenės arba paprašyti gydytojo paskirti panašų vaistą, kurį apima jūsų planas.
Bendras priėmimo laikotarpis
Galite registruotis originaliuose „Medicare“(A ir B dalyse) kiekvienais metais nuo sausio 1 d. Iki kovo 31 d. Tai yra žinomas kaip bendrasis registracijos laikotarpis. Jei norite naudoti šį langą, turėsite būti „Medicare“, bet dar negaunate aprėpties.
Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) planai
„Medicare Advantage“(C dalis) planai gali būti siūlomi keliais skirtingais formatais, atsižvelgiant į jūsų vietą. HMO yra populiarus „Advantage“plano tipas. Jei naudojate HMO, turite naudotis nustatytu sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir paslaugų tinklu, jei norite, kad jūsų „Medicare“planas padengtų išlaidas. Jums gali reikėti pasirinkti pagrindinį gydytoją ir gauti to gydytojo siuntimus, jei norite kreiptis į specialistus.
Su pajamomis susijusi mėnesio patikslinimo suma (IRMAA)
„Medicare“naudos gavėjai, uždirbantys daugiau nei 87 000 USD, mokės daugiau nei standartinė 144,60 USD B dalies mėnesinė įmoka. Ši padidinta įmoka vadinama IRMAA. Kuo didesnės pajamos, tuo didesnė bus jūsų IRMAA, neviršijant 491,60 USD.
Pradinis priėmimo laikotarpis
Pradinis registracijos laikotarpis yra 7 mėnesių laikotarpis, kuris prasideda prieš 3 mėnesius iki jūsų 65-ojo gimtadienio. Tai yra tada, kai pirmą kartą galite užsiregistruoti „Medicare“. Registracijos laikotarpis baigiasi praėjus 3 mėnesiams po jūsų gimtadienio mėnesio.
Pvz., Jei 2020 m. Rugpjūčio mėn. Jums sueis 65 metai, jūsų pradinis priėmimo laikotarpis būtų nuo 2020 m. Gegužės mėn. Iki 2020 m. Lapkričio mėn.
Bauda už pavėluotą registraciją
Jei neįstojate į B dalį, kai pirmą kartą pasirenkate teisę į „Medicare“, jums gali tekti sumokėti pavėluotą registracijos baudą.
Paprastai jūs mokėsite papildomus 10 procentų už kiekvienus metus, kurių nebuvote priėmę. Baudos suma pridedama prie jūsų mėnesinės įmokos.
Jūs nemokėsite pavėluoto stojamojo mokesčio, jei turite teisę į specialų priėmimo periodą.
Medicaid
„Medicaid“yra sveikatos draudimo programa, skirta ribotų pajamų asmenims. „Medicaid“programas administruoja kiekviena valstybė, todėl taisyklės ir tiksli informacija apie programą gali skirtis.
Jei turite teisę į „Medicaid“, galite ją naudoti kartu su „Medicare“ir sumažinti ar panaikinti jūsų išlaidas, patirtas dėl kišenės.
„Medicare“pranašumas (C dalis)
„Medicare Advantage“planai taip pat vadinami „Medicare“C dalies planais. Juos siūlo privačios kompanijos, sudarančios sutartis su „Medicare“.
Privalumų planai pakeis originalią „Medicare“(A ir B dalys). Visi „Medicare Advantage“planai turi apimti viską, ką apima A ir B dalys. Be to, daugelis planų suteikia papildomą aprėptį tokiems dalykams kaip dantų priežiūra, regėjimo paslaugos ar vaistai.
„Medicare Advantage“planai turi savo įmokas, išskaitymus ir kitas išlaidas, patirtas iš kišenės.
Medikare patvirtinta suma
„Medicare“nustatė kainas, kurias mokės už sveikatos priežiūros paslaugas. Ši nustatyta kaina vadinama „Medicare“patvirtinta suma. Visos sveikatos priežiūros įstaigos, priimančios „Medicare“, sutiko imti šias patvirtintas sumas už paslaugas.
„Medicare“A dalis
Medicare A dalis yra ligoninių draudimas. Tai apima jūsų buvimą ligoninėje, taip pat buvimą ilgalaikės priežiūros įstaigose. Taip pat galite gauti informacijos apie namų sveikatą ar ligoninės slaugymą.
Medicare B dalis
Medicare B dalis yra medicininis draudimas. Tai apima tokius dalykus kaip gydytojo vizitai, specialisto vizitai, psichinė sveikata ir patvari medicininė įranga. B dalyje taip pat aptariama skubi pagalba ir apsilankymai skubios pagalbos skyriuje. Daugiau informacijos apie tai, ką apima B dalis, galite rasti „Medicare“svetainėje.
„Medicare“C dalis
„Medicare Advantage“kartais vadinama „Medicare“C dalimi. Abi sąvokos reiškia tą pačią programą. Taigi, C dalies planas yra privalumų planas.
Medikare D dalis
Medicare D dalis yra atskira receptinių vaistų aprėptis. Medikare A ir B dalyse siūloma tik ribota ambulatorinių receptinių vaistų aprėptis, todėl kai kurie pagalbos gavėjai pasirenka įsigyti papildomą draudimą pagal D dalies planą. Jūsų D dalies planui bus taikoma atskira priemoka.
„Medicare“taupomosios sąskaitos
„Medicare“taupomoji sąskaita (MSA) yra „Medicare Advantage“plano rūšis, turinti didelę išskaitytiną sumą ir pridėtą taupomąją sąskaitą. MSA planuoja įnešti pinigus į taupomąją sąskaitą, kurią galima panaudoti medicininėms išlaidoms apmokėti prieš sutikdami su savo išskaitymu.
„Medigap“planai
„Medigap“planai yra papildomi planai, padedantys susimokėti už originalios „Medicare“įsigytas išlaidas. Yra 10 skirtingų „Medigap“planų.
Šiuos planus siūlo įmonės, sudarančios sutartis su „Medicare“. Jūsų „Medigap“išlaidos gali skirtis priklausomai nuo jūsų būklės.
Atviras registracijos laikotarpis
Atviri registracijos laikotarpiai vyksta nustatytu laiku kiekvienais metais nuo spalio 15 iki gruodžio 7 dienos. Atvirame registracijos lange galite užsiregistruoti „Advantage“plane, įsigyti „Medigap“ir dar daugiau.
Originali registracija
Pradinis registracijos laikotarpis yra tada, kai pirmą kartą įstosite į Medicare. Dažnai tai būna pradinio priėmimo periodo metu, per 7 mėnesių langą apie 65-ąjį gimtadienį. Jei esate jaunesnis nei 65 metų, tai taip pat gali praeiti 2 metai nuo tada, kai pradėsite gauti socialinės apsaugos pašalpas neįgaliesiems.
Originalus medikas
Medicare dalys A ir B kartu yra vadinamos originaliomis Medicare arba tradicinėmis Medicare. „Original Medicare“neapima C dalies („Pranašumų planai“), D dalies ar „Medigap“planų.
Išlaidos iš kišenės
Jūsų išlaidos kišenėje yra sumos, kurias mokate už sveikatos apsaugą. Jie gali apimti jūsų atskaitytiną sumą, bendrojo draudimo ir įmokų sumas.
Daugiausia „iš kišenės“
Didžiausia „kišenės“suma yra viršutinė pinigų suma, kurią sumokėsite už patvirtintas sveikatos priežiūros paslaugas konkrečiais metais. Kai pasieksite šią sumą, „Medicare“imsis visų šių patvirtintų paslaugų išlaidų.
Į „kišenės“maksimalią sumą įeina įmokos ir bendrojo draudimo sumos. Juos turi tik „Medicare Advantage“(C dalis) planai. Kiekvienas „Medicare Advantage“planas gali nustatyti šią sumą, todėl ji gali skirtis. 2020 m. Didžiausia „kišenėje“negali viršyti 6700 USD per metus.
Dalyvaujantis teikėjas
Dalyvaujantis teikėjas yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, kuris sudaro sutartis su „Medicare“dėl paslaugos teikimo, arba kuris yra tinklo dalis pagal HMO ar PPO planą. Dalyvaujantys teikėjai sutiko priimti „Medicare“patvirtintą paslaugų sumą ir gydyti „Medicare“paramos gavėjus.
Pageidaujamų paslaugų teikėjų organizacijos (PPO) planai
PPO yra dar viena populiari „Medicare Advantage“plano rūšis. Kaip ir HMO, PPO dirba su nustatytu teikėjų tinklu. Tačiau naudodamiesi PPO galite išeiti už savo tinklo ribų, jei norite mokėti didesnes įmokas ar draudimą.
Premija
Įmoka yra mėnesinė suma, kurią mokate už draudimo apsaugą. Kadangi dauguma žmonių nemoka jokių įmokų už „Medicare A“dalį, paprastai jūs mokėsite priemoką tik už „B“dalį, kai turėsite originalų „Medicare“. B dalies premija 2020 m. Yra 144,60 USD.
„Medicare Advantage“planus, D dalies planus ir „Medigap“planus parduoda privačios draudimo bendrovės. Jie gali imti skirtingą įmoką, atsižvelgiant į jūsų pasirinktą įmonę ar planą.
Pirminės priežiūros paslaugų teikėjas (PCP)
Jūsų PCP yra gydytojas, kuris kreipiasi dėl įprastos ir prevencinės priežiūros, pavyzdžiui, kasmetinės fizinės pagalbos. Pagal kai kuriuos „Medicare Advantage HMO“planus turėsite dirbti su tinklo PCP. Ir jei jums reikia specializuotos priežiūros, jūsų PCP turės pateikti siuntimą jūsų planui padengti šią priežiūrą.
Privatus mokestis už paslaugą (PFFS) planai
PFFS planas yra retesnis „Medicare Advantage“plano tipas, neturintis tinklo ar reikalaujantis, kad turėtumėte pagrindinį gydytoją. Užuot mokėję nustatytą sumą už kiekvieną paslaugą, kurią gausite iš bet kurios „Medicare“patvirtintos įstaigos.
Specialiųjų poreikių planai (SNP)
Kai kurios bendrovės siūlo „Medicare Advantage“planus, žinomus kaip SNP. SNP yra skirtas paramos gavėjams, turintiems specialių finansinių ar sveikatos priežiūros poreikių.
Pvz., Galite pamatyti SNP konkrečiai:
- žmonių, kurie gyvena slaugos įstaigose
- ribotų pajamų turintys žmonės
- žmonių, valdančių tokią lėtinę ligą kaip diabetas
Specialus priėmimo laikotarpis (SEP)
SEP yra langas, leidžiantis registruotis Medicare už pradinio ar bendrojo registracijos laiko ribų. SEP atsiranda tada, kai iš esmės pasikeičia gyvenimas, pvz., Persikeliate į naują aprėpties zoną arba pasitraukiate iš darbo, kuris teikė sveikatos draudimą.
Po pasikeitimo ar gyvenimo įvykio turėsite 8 mėnesių langą, kad galėtumėte užsiregistruoti „Medicare“. Jei užsiregistruosite per šį laikotarpį, nemokėsite pavėluoto stojamojo mokesčio.
Socialinės apsaugos administracija (SSA)
Socialinės apsaugos administracija (SSA) yra federalinė agentūra, kuri prižiūri išėjimo į pensiją ir invalidumo išmokas. Jei gausite SSA išmokas, galėsite nemokamai gauti „Medicare A“dalį. Jei 2 metus gavote socialinio draudimo pašalpas neįgaliesiems, būsite automatiškai įtraukiami į medicinos tarnybą, net jei esate jaunesnis nei 65 metų.
Dvejų metų laukimo laikotarpis
Galite gauti „Medicare“, jei esate jaunesnis nei 65 metų ir turite lėtinę negalią. Turėsite gauti socialinio draudimo pajamas dėl neįgalumo ir jas gauti 2 metus, kol prasidės „Medicare“draudimas. Tai vadinama 2 metų laukimo laikotarpiu.
Svarbu pažymėti, kad šis 2 metų laukimo laikotarpis netaikomas žmonėms, sergantiems ESRD ar ALS.
Darbo kreditai
Darbo kreditai lemia jūsų tinkamumą gauti socialinio draudimo pašalpas ir nemokamą A dalį. Jūs uždirbate 4 kreditų dydžio darbo kreditą per metus. Paprastai jums reikės 40 kreditų, norint gauti nemokamą A dalies ar SSA išmoką. Jaunesni darbuotojai, tapę neįgaliais, gali gauti mažiau kreditų.
Šioje svetainėje pateikta informacija gali padėti jums priimti asmeninius sprendimus dėl draudimo, tačiau ji nėra skirta patarti dėl draudimo ar draudimo produktų pirkimo ar naudojimo. „Healthline Media“jokiu būdu nevykdo draudimo verslo ir nėra licencijuota kaip draudimo įmonė ar gamintojas jokioje JAV jurisdikcijoje. „Healthline Media“nerekomenduoja ir nepatvirtina jokių trečiųjų šalių, kurios gali vykdyti draudimo verslą.
